Formularz

Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

* - pola obowiązkowe

Raport *

Wybierz rodzaj raportu
    

Informacje o pacjencie




kg


Podaj wiek pacjenta
lat


cm

Płeć *Wybierz płeć pacjenta

Czy pacjentka jest w ciąży?




Informacje o działaniu niepożądanym


Rodzaj reakcji *Wybierz rodzaj reakcji

Zaznacz punkt odpowiadający reakcji ciężkiej:Wybierz przynajmniej jeden punkt





Wprowadź opis działąnia niepożądanego

Działanie niepożądane wystapiło u pacjenta leczonego

Czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy miedzy działaniem niepożądanym a zastosowanym lekiem:


Wynik:



Informacje o produkcie leczniczym podejrzanym o spowodowanie działania niepożądanego *

Podaj przynajmniej jeden produkt
Pełna nazwa leku nr serii/data ważności dawka jednorazowa dawkowanie droga podania
data rozpoczęcia podawania data zakończenia podawania lecznicze wskazanie do zastosowania działania podjęte w stosunku do leku czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawana leku lub zmiejszeniu jego dawki? czy działanie niepożądane wystąpoło ponownie po powtórnym podaniu leku?



Dodaj kolejny lek

Inne stosowane produkty lecznicze oraz informacje dodatkowe




Dane osoby raportującej

Imię i nazwisko *Wprowadż imię i nazwisko osoby raportującej

Adres (ulica, miasto, kraj) *Podaj telefon kontaktowy

Adres korespondencyjny *Wprowadż adres osoby raportującej

Adres e-mail


Informacja o administratorze danych osobowych

Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych; dalej: RODO) informujemy, iż:

Administrator i inspektor danych osobowych, dane kontaktowe

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych są Zakłady Farmaceutyczne ”Polpharma” S.A. z siedzibą w Starogardzie Gdańskim (83-200), ul. Pelplińska 19, wpisana do rejestru przedsiębiorców KRS pod numerem 0000127044, przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 5920202822, REGON 190929369, kapitał zakładowy: 100.207.830 złotych, opłacony w całości („Administrator”).
  2. Kontakt z Administratorem jest możliwy pisemnie – na adres wskazany powyżej z dopiskiem nazwy brandu w polu odbiorcy lub elektronicznie − na adres e-mail: iod@polpharma.com lub telefonicznie – pod numerem telefonu +48 22 364 61 00.
  3. Administrator powołał inspektora danych osobowych, z którym może się Pan/Pani skontaktować we wszelkich sprawach dotyczących ochrony danych osobowych pisząc na adres Bobrowiecka 6, 00-728 Warszawa lub na adres e-mail iod@polpharma.com lub telefonicznie – pod numerem + 48 22 364 63 11.

Cel i podstawa prawna przetwarzania danych osobowych

  1. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach:
    • komunikacji z Panią/Panem w związku z Pani/Pana wiadomością przesłaną za pośrednictwem formularza kontaktowego (formularz dostępny pod adresem: http://www.momesternasal.pl/kontakt) - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO, tj. na podstawie prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez Administratora, którym jest komunikacja z osobą, która zainicjowała kontakt z Administratorem;
    • ewentualnie ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń pomiędzy Panią/Panem a Administratorem - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO, tj. na podstawie prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez Administratora, którym jest możliwość dochodzenia roszczeń.
  2. Wobec Pani/Pana nie będą podejmowane decyzje w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
  3. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, przy czym niezbędne do nawiązania kontaktu z Administratorem (nie podanie danych skutkuje niemożliwością udzielenia odpowiedzi przez Administratora).

Kategorie odbiorców danych osobowych

  1. Pani/Pana dane osobowe mogą być ujawniane następującym podmiotom: podmiotom z Grupy Kapitałowej Polpharma (w tym Zakłady Farmaceutyczne Polpharma S.A. z siedzibą w Starogardzie Gdańskim, Zakłady Farmaceutyczne Polfa Warszawa S.A. z siedzibą w Warszawie, w celu odpowiedzi na zapytania kierowane za pośrednictwem formularza), dostawcom usług IT, podmiotom świadczącym usługi doradcze, prawnicze.
  2. Pana/Pani dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom i organom upoważnionym do przetwarzania tych danych na podstawie przepisów prawa.
  3. Administrator nie zamierza przekazywać Pani/Pana danych osobowych do państw poza Europejskim Obszarem Gospodarczym ani organizacji międzynarodowej.

Okres przechowywania danych

  1. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu zakończenia komunikacji z Panią/Panem w związku z Pani/Pana wiadomością przesłaną za pośrednictwem formularza kontaktowego bądź do czasu wniesienia sprzeciwu – w zależności, które ze zdarzeń wystąpi wcześniej.
  2. Po upływnie powyższego okresu dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia ewentualnych roszczeń.

Prawa

  1. Przysługuje Pani/Panu: prawo dostępu do danych Pani/Pana dotyczących, prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, prawo do przenoszenia danych osobowych.
  2. W celu skorzystania z praw wymienionych powyżej należy skontaktować się z Administratorem lub inspektorem ochrony danych (dane kontaktowe wskazane wyżej – patrz pkt 2 i 3).
  3. Nadto przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych), jeśli sądzi Pani/Pan, że przetwarzanie danych narusza RODO.

* - pola obowiązkowe

Raport *

Wybierz rodzaj raportu
    

Dane osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane *

U kogo wystąpiło działanie niepożądaneWybierz kogo dotyczy działania niepożądane




kg


Podaj wiek pacjenta
lat


cm

Płeć *Wybierz płeć pacjenta

Czy pacjentka jest w ciąży?




Leki, które mogły spowodować działania niepożądane *

Podaj przynajmniej jeden produkt
Pełna nazwa leku Nr serii/data ważności Dawkowanie Dawka jednorazowa Droga podania data rozpoczęcia leczenia data zakończenia leczenia Powód stosowania leków Czy przerwano stosowanie leku z powodu działania niepożądanego

Dodaj wiersz tabeli

Inne stosowane produkty lecznicze oraz informacje dodatkowe

Podaj przynajmniej jeden produkt

Czy przyjmował Pan/Pani w ostatnim czasie jakieś inne lekarstwa, inne środki lub leki ziołowe (których nie podejrzewa Pan/Pani o spowodowanie działania niepożądanego?

Nazwa leku Dawka jednorazowa Dawkowanie droga podania data rozpoczęcia leczenia data zakończenia leczenia Powód stosowania leków

Dodaj wiersz tabeli

Informacje o działaniu niepożądanym



Czy działanianie niepożądane było ciężkieWybierz jedną z opcji

Jeśli TAK zaznacz punkt odpowiadający reakcji ciężkiej:
Wybierz przynajmniej jeden punkt






Czy zauważone przez Panią/Pana objawy niepożądane:






Czy podejmowano leczenie objawów niepożądanych?




Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podania leku lub zmniejszeniu jego dawki?


Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku?


Informacje o osobie zgłaszającej

Imię i nazwisko *Wprowadż imię i nazwisko osoby raportującej

Telefon kontaktowyPodaj telefon kontaktowy lub adres email

Adres do korespondencji *Wprowadż adres osoby raportującej

Adres e-mail

Jeśli widzi Pan/Pani taką konieczność, prosimy o kontakt z lekarzem prowadzącym w celu wypełnienia formularza lub potwierdzenia zawartych w nim informacji oraz odesłanie go na podany poniżej adres.


Informacja o administratorze danych osobowych

Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych; dalej: RODO) informujemy, iż:

Administrator i inspektor danych osobowych, dane kontaktowe

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych są Zakłady Farmaceutyczne ”Polpharma” S.A. z siedzibą w Starogardzie Gdańskim (83-200), ul. Pelplińska 19, wpisana do rejestru przedsiębiorców KRS pod numerem 0000127044, przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 5920202822, REGON 190929369, kapitał zakładowy: 100.207.830 złotych, opłacony w całości („Administrator”).
  2. Kontakt z Administratorem jest możliwy pisemnie – na adres wskazany powyżej z dopiskiem nazwy brandu w polu odbiorcy lub elektronicznie − na adres e-mail: iod@polpharma.com lub telefonicznie – pod numerem telefonu +48 22 364 61 00.
  3. Administrator powołał inspektora danych osobowych, z którym może się Pan/Pani skontaktować we wszelkich sprawach dotyczących ochrony danych osobowych pisząc na adres Bobrowiecka 6, 00-728 Warszawa lub na adres e-mail iod@polpharma.com lub telefonicznie – pod numerem + 48 22 364 63 11.

Cel i podstawa prawna przetwarzania danych osobowych

  1. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach:
    • komunikacji z Panią/Panem w związku z Pani/Pana wiadomością przesłaną za pośrednictwem formularza kontaktowego (formularz dostępny pod adresem: http://www.momesternasal.pl/kontakt) - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO, tj. na podstawie prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez Administratora, którym jest komunikacja z osobą, która zainicjowała kontakt z Administratorem;
    • ewentualnie ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń pomiędzy Panią/Panem a Administratorem - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO, tj. na podstawie prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez Administratora, którym jest możliwość dochodzenia roszczeń.
  2. Wobec Pani/Pana nie będą podejmowane decyzje w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
  3. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, przy czym niezbędne do nawiązania kontaktu z Administratorem (nie podanie danych skutkuje niemożliwością udzielenia odpowiedzi przez Administratora).

Kategorie odbiorców danych osobowych

  1. Pani/Pana dane osobowe mogą być ujawniane następującym podmiotom: podmiotom z Grupy Kapitałowej Polpharma (w tym Zakłady Farmaceutyczne Polpharma S.A. z siedzibą w Starogardzie Gdańskim, Zakłady Farmaceutyczne Polfa Warszawa S.A. z siedzibą w Warszawie, w celu odpowiedzi na zapytania kierowane za pośrednictwem formularza), dostawcom usług IT, podmiotom świadczącym usługi doradcze, prawnicze.
  2. Pana/Pani dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom i organom upoważnionym do przetwarzania tych danych na podstawie przepisów prawa.
  3. Administrator nie zamierza przekazywać Pani/Pana danych osobowych do państw poza Europejskim Obszarem Gospodarczym ani organizacji międzynarodowej.

Okres przechowywania danych

  1. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu zakończenia komunikacji z Panią/Panem w związku z Pani/Pana wiadomością przesłaną za pośrednictwem formularza kontaktowego bądź do czasu wniesienia sprzeciwu – w zależności, które ze zdarzeń wystąpi wcześniej.
  2. Po upływnie powyższego okresu dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia ewentualnych roszczeń.

Prawa

  1. Przysługuje Pani/Panu: prawo dostępu do danych Pani/Pana dotyczących, prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, prawo do przenoszenia danych osobowych.
  2. W celu skorzystania z praw wymienionych powyżej należy skontaktować się z Administratorem lub inspektorem ochrony danych (dane kontaktowe wskazane wyżej – patrz pkt 2 i 3).
  3. Nadto przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych), jeśli sądzi Pani/Pan, że przetwarzanie danych narusza RODO.